Epicondylite : traitement sous cortisone ou pas ?

Image épicondylite

Traduit de  : « Steroid Injections for Lateral Epicondylalgia Worse than Placebo in Long Term »

 by Jeffrey A. Sparks, MD  in The Rhumatologist Mai 2013

Epicondylite : c’est une affection pouvant être frustrante pour le patient et le médecin. Des preuves contradictoires d’efficacité existent tant pour la physiothérapie (PT) que pour les  injections de corticostéroïdes dans cette pathologie.(1-2). A titre anecdotique, chez nous, dans  la division de rhumatologie du Brigham and Women ‘s Hospital de Boston,  on a noté de très mauvais résultats avec douleurs récurrentes ou persistantes chez les patients ayant reçu des injections de corticoïdes  mais cette remarque n’est accompagnée d’aucune preuve scientifique.

Une équipe de chercheurs australiens emmenée par Brooke Coombes a réalisé une étude chez des patients atteints d’une épicondylite chronique unilatérale qui a été publiée récemment dans le JAMA (3). Il s’agit d’une étude contrôlée  en double aveugle pour les injections, ouverte pour la physiothérapie complémentaire, à quatre bras et dans laquelle les 165 participants ont ainsi été randomisés pour recevoir soit une injection de sérum physiologique (41) ou une injection de corticoïdes (43) isolément et une iujection de serum physiologique plus physiothérapie (40) ou une injection de corticoïde plus physiothérapie (41).  Les critères principaux étaient l’évaluation de l’amélioration voire de la disparition des symptomes mais aussi le délai de récidive dans la période annuelle de surveillance. Les  critères secondaires étaient le degré d’amélioration ou de récupération totale à 4 semaines et 26 semaines.

La compliance pour cette étude est  remarquable puisque 98 % des participants ont terminé l’étude à un an. Il y a eu moins d’amélioration et de disparition des symptômes à 1 an dans le groupe avec injection de cortisone que dans le groupe avec injection placébo avec une différence statistiquement significative (83 % contre 96 %: p≤0.01). Le taux de récidive a été de 54 % dans le groupe cortisone contre 12 % dans le groupe placébo : p≤0.001.

Concernant les critères secondaires : le patients qui ont reçu une injection de corticostéroïdes sans physiothérapie ont un état fonctionnel meilleur à quatre semaines, mais ce résultat s’ inverse à 26 semaines quand ceux qui ont reçu l’ injection de serum vont alors mieux que ceux qui ont reçu le produit sensé actif.  Concernant l’état fonctionnel, les sujets qui ont reçu les injections placebo ou le corticostéroïde sont dans le même état à un an. Concernant le groupe ayant bénéficié de la physiothérapie il a été noté une légère mais statistiquement significative amélioration à 4 semaines chez les patients ayant reçu l’injection mais tout redevenait comparable entre les 2 groupes à 26 et 52 semaines.

Il y a eu peu d’événements indésirables dans l’étude, principalement composé de dépigmentation et d’atrophie de la peau chez ceux qui ont reçu des injections de corticoïdes. Dans l’ensemble, 90 % des patients se sont déclarés nettement améliorés concernant les symptômes de l’épicondylite.

Les auteurs concluent que pour une épicondylite chronique unilatérale, l’injection de corticoïdes a entraîné de moins bons résultats cliniques par rapport à l’injection de placebo et qu’il n’y a aucune différence significative entre ceux qui ont reçu ou non de la physiothérapie.

Les auteurs estiment que l’injection de corticostéroïdes qui apporte un soulagement transitoire risque alors d’être trop utilisée entraînant alors des troubles importants du remodelage du collagène.

Cette étude apporte des preuves convaincantes que dans cette population de patients, l’injection d’un corticoïdes n’apporte aucun bénéfice clinique à long terme avec de moins bons résultats à long terme.

Il est tentant de se demander si des résultats similaires peuvent être observés pour d’autres sites courants d’infiltrations comme les bursites de la patte d’oie ou du grand trochanter.Il faut cependant remarquer que si les résultats étaient moins bons à un an pour ceux qui avaient reçu des corticoïdes, ils avaient par contre été améliorés de façon statistiquement significative à 4 semaines. Il reste donc une place pour ce type d’injection dans cette pathologie chez certains patients.

L’épicondylite est frustrante pour les patients et les médecins. Les décisions sur le type de traitement à appliquer comportant physiothérapie et/ou infiltration de corticoïde peuvent désormais s’appuyer sur ce nouveau travail qui apporte des preuves supplémentaires d’efficacité selon le choix réalisé en fonction de la clinique.

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BIBLIOGRAPHIE

1-Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: Randomised trial. BMJ. 2006;333:939.
2-Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ. 1999;319:964-968.
3-Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: A randomized controlled trial. JAMA. 2013;309:461-469.

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